¿Es la amigdalectomía una técnica segura en cirugía mayor ambulatoria?

Controversias sobre seguridad quirúrgica
La seguridad de la amigdalectomía se plantea al asociarse esta intervención quirúrgica con una forma alter-nativa a la hospitalización convencional para gestionar el postoperatorio del paciente intervenido, como es la cirugía ambulatoria. ¿Se plantearía el mismo debate sobre la seguridad de la amigdalectomía en una hospitaliza-ción con una duración de 10 días? ¿Se cuestionaría la seguridad de la amigdalectomía que cumple la estancia media estándar de 3 días de ingreso hospitalario?
Porque podría resultar conveniente plantear previamente otra pregunta para contextualizar el tema: ¿es la amigdalectomía una técnica segura? Y además sería preciso introducir importantes matizaciones, porque cuando se utiliza la palabra seguridad, ¿todo el mundo utiliza el mismo concepto de seguridad?, ¿la referencia se dirige hacia la seguridad del paciente, la de sus familiares, o la seguridad del cirujano?, ¿se aplica en todos los centros hospitalarios y Servicios Clínicos la misma escala de graduación de riesgos en relación con la seguridad de una técnica quirúrgica?, ¿se considera técnicamente el concepto de seguridad o más concretamente el aspecto emo-cional y psicológico de sensación de seguridad?

Conocimiento de la evolución del postoperatorio normal y del post-operatorio anómalo
La amigdalectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más antiguas conocidas ejecutadas por el hom-bre, existiendo referencias de practicarse ya en la India hace más de 3.000 años. Ha sido una de las operaciones más frecuentemente realizadas en la población general, especialmente en el grupo de edad pediátrico. Según se ha ido conociendo mejor el papel inmunológico y fisiológico de las amígdalas, según se han aplicado avances y descubrimientos científicos, como los antibióticos, y según se han ido conociendo con más precisión las indica-ciones quirúrgicas en las que la amigdalectomía proporciona beneficio al paciente, su número ha ido progresi-vamente disminuyendo, pero se mantiene como uno de los procedimientos proporcionalmente más importantes del volumen quirúrgico total actual, tal como reflejan las estadísticas del Ministerio de Sanidad, de cada Comu-nidad Autónoma y de cada Hospital .
Con anterioridad a los años 70-80 del siglo XX se trataba de una cirugía practicada en las mismas consultas del ORL, con anestesia local, con unos materiales y unas condiciones francamente deficientes y sin ningún con-trol de parámetros clínicos y biológicos. Sólo desde fechas recientes la amigdalectomía se lleva a cabo en los hospitales, pero no por introducirse en el hospital perdió su asimilación a un procedimiento de cirugía menor, de fácil ejecución, y sin riesgos importantes, con lo que las indicaciones se decidían a la ligera y se infravaloraban los efectos adversos y resultados negativos.
La amigdalectomía es una intervención tan antigua y tan practicada que todos los especialistas ORL se en-cuentran en condiciones de predecir la evolución del postoperatorio normal, durante el cual tienen lugar una serie de acontecimientos clínicos vinculados tanto a la anestesia como a la cirugía y que, por su regularidad, no pue-den considerarse como complicaciones. De la misma forma, los especialistas ORL son conscientes de los riesgos que se asumen en esta cirugía y de las posibles complicaciones que pueden sobrevenir. Una de las razones que pueden explicar la amplia variabilidad a la hora de decidir la duración de la estancia de un paciente amigdalec-tomizado procede de la increíble ignorancia que se tiene sobre la auténtica incidencia de complicaciones en cada uno de los Servicios de ORL, de su magnitud, de sus causas, de sus consecuencias y de las posibles medidas para evitarlas o solucionarlas. A ello hay que sumar la capacidad que cada cirujano ORL ( o la suma de todos los cirujanos ORL de un Servicio ) tiene de asumir el impacto emocional que le produce cada complicación en una población de gran sensibilidad como es la pediátrica. El peso de todos estos factores se traduce en decisiones sometidas habitualmente a una influencia mayor de la subjetividad que de evidencias objetivas, y se reflejan, en este caso, en definir el tiempo que dura la hospitalización de un paciente amigdalectomizado sobre la base de la incertidumbre de cuándo un postoperatorio normal se puede transformar en un postoperatorio anómalo. Y ante la falta de probabilidades reales conocidas se puede llegar a aplicar la norma de que el 100% de los pacientes ope-rados puede sufrir una complicación.
Situaciones adversas como la presencia de fiebre, de náuseas y/o de vómitos postoperatorios se incluyen en los criterios de ingreso hospitalario y estos pacientes no cumplen los requisitos para someterse a cirugía ambula-toria. Es importante contar con indicadores de calidad que permitan evaluar la incidencia de estas condiciones clínicas y posibiliten elaborar análisis sobre sus causas y posibles soluciones.
Con independencia de las posibles complicaciones, la amigdalectomía no es un procedimiento inocuo , e in-defectiblemente incorpora dos problemas clínicos durante el postoperatorio: el dolor y la dificultad para una deglución oral normal . La duración de la estancia hospitalaria no suele vincularse a estos dos factores. Las pu-blicaciones más rigurosas recogen una secuencia temporal típica para el dolor postamigdalectomía pediátrico, con un inicio progresivamente creciente a partir de las primeras 12 horas, con un pico entre las 24-48 horas, una meseta entre las 48 horas y los 3-4 días, y un decrecimiento progresivo hacia el día 6-8. Esta evolución muestra que la necesidad de mayor control analgésico se sitúa en los días en los que en circunstancias normales el pacien-te se encuentra realizando el postoperatorio en su domicilio. La mayoría de los protocolos ORL de los Servicios andaluces encuestados para el diseño del Proceso Amigdalectomía/Adenoidectomía del Plan de Calidad de la Consejería de Salud no contemplaban el mantenimiento de una vía venosa canalizada para la aplicación de sueroterapia durante la hospitalización convencional; la retirada de la vía tenía lugar al producirse el inicio de la tolerancia oral ( entre 2 y 6 horas tras la intervención ) a diferencia de lo sugerido por Patel , por lo que prolon-gar el ingreso hospitalario con el objetivo de mantener la perfusión no tiene lugar en la práctica clínica. No exis-ten diferencias estadísticamente significativas en los informes publicados en la literatura médica entre los rein-gresos de la hospitalización convencional y los de la cirugía ambulatoria , . El ingreso no programado y el rein-greso para el control del dolor y para la rehidratación y alimentación intravenosa como consecuencia de la inca-pacidad deglutoria se incluyen dentro de la batería de indicadores de calidad asistencial de las Unidades de Ciru-gía Mayor Ambulatoria. Los Servicios de ORL que cuantifican los ingresos no programados y los reingresos por estos motivos se dotan de un potente registro de la calidad de la asistencia.

Mortalidad
En 1938, el médico Sir James Allison Glover presentó una comunicación en el Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra de un estudio que había realizado sobre la amigdalectomía. Llegó a contabilizar 85 muertes anuales en ese país relacionadas con la práctica de la amigdalectomía, en una época en la que esta cirugía se realizaba tan ampliamente como que casi las dos terceras partes de la población menor de 20 se encontraba amigdalectomiza-da. A pesar de esta alarmante cifra, su trabajo tuvo mayor repercusión al haber sido la primera investigación que puso de manifiesto la variabilidad geográfica de la práctica de un procedimiento quirúrgico, encontrando tasas de amigdalectomía muy diferentes entre regiones, sin que para ello existiese una explicación de mayor o menor incidencia clínica de patologías que justificasen la indicación.
Desde entonces y hasta ahora se ha asociado a la amigdalectomía con un progresivamente decreciente, pero cierto, riesgo de muerte. Las circunstancias y causas de mortalidad involucradas en la técnica han ido evolucio-nando conforme se han producido los progresos y avances anestesiológicos y quirúrgicos. Las importantes com-plicaciones sépticas que se citaban incluso en épocas de conocimiento y utilización de antibióticos han pasado prácticamente a la historia, de la misma manera que las complicaciones broncopulmonares mortales, cuando los procedimientos se realizan con anestesia general y control de la vía aérea, y eran referidas como una causa de muerte en los textos antiguos, cuando se ejecutaba la amigdalectomía en entornos de mínimo acondicionamiento quirúrgico, bajo anestesia local, y con un elevado riesgo de aspiración. Por otro lado, aunque se encuentran difi-cultades ventilatorias durante la extubación y despertar hasta en un 3 a 17% de las intervenciones, no consta ningún caso de muerte por problemas irresolubles en la vía aérea en las 3 últimas décadas. En este punto, la introducción de la mascarilla laríngea como sustituta de la intubación endotraqueal en casos seleccionados ha permitido reducir la incidencia de estas complicaciones.
El traslado de la cirugía amigdalar al hospital ha introducido un riesgo mortal nuevo que ha sido responsable de la mayoría de las escasas muertes acaecidas en las dos últimas décadas en Andalucía: la sueroterapia incontro-lada. Las pautas de tratamiento durante la estancia hospitalaria incluían en numerosas ocasiones el mantenimien-to de una vía venosa canalizada para la aportación de suero. Una errónea selección del suero adecuado ( incli-nándose mayoritariamente por la prescripción de sueros glucosados, con la intención de reponer con la glucosa los gastos energéticos del paciente, ante la dificultad de alimentación oral normal en el postoperatorio ) o un deficiente manejo de los fluidos ( introducción de un volumen líquido incontrolado o no ajustado al peso y edad del paciente ) provocaban situaciones de hiponatremia hemodilucional que conducían al coma y a la muerte si no se detectaban precozmente y se procedía a la reposición electrolítica. El conocimiento de estas circunstancias, y un manejo integral del postoperatorio ( con selección de sueros salinos, glucosalinos o Ringer, y aplicados con dosificación individualizada mediante reguladores de flujo ) han evitado sin duda la reiteración de este grave problema.

Hemorragia
La principal causa de muerte tradicionalmente ha estado vinculada a las consecuencias de una hemorragia del lecho quirúrgico. Se incide especialmente en el término consecuencias para resaltar que, aunque es posible que excepcionalmente alguna muerte se haya debido a una hemorragia cataclísmica de aparición súbita e intensi-dad dramática, en la mayoría de los casos tuvo lugar un sangrado más o menos intenso pero persistente a lo largo de varias horas sin ser percibido oportunamente o sin recibir la atención adecuada.
En cualquier caso, en una búsqueda exhaustiva en la literatura mundial, los pocos casos de muerte acaecidos en la última década no se produjeron en pacientes intervenidos en régimen de cirugía mayor ambulatoria ( con todas las premisas que exige esta modalidad ), sino en pacientes hospitalizados o que siguieron una hospitaliza-ción convencional.
La amigdalectomía es de las pocas intervenciones quirúrgicas de todas las especialidades que cuenta con más de un lecho quirúrgico simultáneo ( 2 sistemáticamente en las amigdalectomías y 3 si se trata de adeno-amigdalectomías ) y que permanecen expuestos al exterior sin ningún cierre o apósito en la inmensa mayoría de las ocasiones en una región muy vascularizada y de gran movilidad ( respiración, deglución, habla ). Lo más sorprendente de este tipo de cirugía no es la aparición de una hemorragia, sino el reducido número de hemorra-gias que realmente se producen. De todas maneras, la hemorragia representa la complicación grave más frecuen-te que persiste en la actualidad , , , .
Gran Bretaña fue el país más afectado en la última década del siglo XX por la “epidemia de las vacas locas” y su transmisión a los seres humanos bajo la variante humana de la enfermedad de Creutzfeld-Jacobs. Se descu-brió que el agente transmisivo de la enfermedad estaba constituido por los priones, unas proteínas bovinas de tamaño inferior a los virus, y que disponían de un reservorio en las amígdalas palatinas de algunas personas que no habían desarrollado la enfermedad. La posibilidad de que las manipulaciones a las que son sometidas las amígdalas durante la amigdalectomía provocaran una diseminación por vía hemática de los priones motivó que el Departamento de Salud Pública del Reino Unido prohibiera en enero de 2001 la reesterilización del instrumen-tal empleado en la cirugía amigdalar y se utilizara instrumental desechable . Con el instrumental desechable se extendió la hemostasia por coagulación bipolar o monopolar en lugar de las suturas clásicas con materiales reab-sorbibles. Una comunicación presentada por Montague y colaboradores en la 106ª Reunión Anual de la Funda-ción de la Academia Americana de Otolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello celebrada en San Diego en septiembre de 2002 relacionando la muerte de dos pacientes ( una mujer de 33 años y un niño de 2 años ) por hemorragias con la utilización de instrumental desechable hizo saltar la alarma mundial en la especialidad. A propósito de esta comunicación se modificaron las técnicas quirúrgicas en los hospitales británicos y se multipli-caron los trabajos de investigación en relación con este asunto. Los resultados han sido muy variados, sometidos a un amplísimo debate y controversia, pero de ellos se ha derivado la derogación de la prohibición de usar ins-trumental reesterilizable por las autoridades británicas y la promulgación de una nueva recomendación para evitar el instrumental desechable. Una de las consecuencias más trascendentes de este asunto es que ha permitido conocer con una precisión antes ignorada las complicaciones hemorrágicas de la amigdalectomía que tienen lugar en los hospitales británicos. Durante todo este tiempo han proliferado las publicaciones informando de las tasas de hemorragias postamigdalectomía en numerosos centros hospitalarios, destacando el informe de una Encuesta Nacional en Gran Bretaña llevada a cabo por la Asociación Británica de Otorrinolaringólogos y Ciru-janos de Cabeza y Cuello, cuyos resultados se exponen en las Tablas 1 y 2.
La Academia Americana de Otorrinolaringología llegó a emitir en septiembre de 2002 un documento ne-gando la implicación de la diatermia bipolar en la génesis de las hemorragias secundarias. Tomando como base la falta de información fidedigna sobre la incidencia real y los factores asociados de las hemorragias postamigda-lectomía, la Asociación Británica de Otorrinolaringólogos y Cirujanos de Cabeza y Cuello ( BAO–HNS ) y la Unidad de Efectividad Clínica del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra ( CEU–RCS ) han puesto en marcha la denominada Auditoría Nacional Prospectiva sobre Amigdalectomía ( National Prospective Tonsillectomy Audit ) para conocer las complicaciones de la amigdalectomía y sus factores de riesgo asociados: con una dura-ción de 12 meses a partir de junio de 2003, todos los hospitales de Inglaterra, de Irlanda del Norte, de Escocia y de Gales dispondrán de un especialista ORL de referencia para trasladar los registros individualizados estandari-zados de los pacientes intervenidos de amigdalectomía con las complicaciones acaecidas hasta un plazo de 28 días de la cirugía. Este proyecto constituye una prueba palpable del desconocimiento real de la tasa de complica-ciones hemorrágicas globales y de cada Servicio Clínico o Departamento Otorrinolaringológico en particular.
Una primera dificultad surge de la propia definición de hemorragia postamigdalectomía: hay quienes la esta-blecen desde una pequeña emisión autolimitada de sangre hasta quienes la fijan únicamente cuando se requiere hemostasia en quirófano. En segundo lugar se incluye la dificultad de registrar documentalmente los episodios hemorrágicos, habida cuenta de la existencia de 3 momentos temporales diferentes durante los cuales se produ-cen las hemorragias: a) a la finalización de la operación; b) hemorragia primaria, durante la estancia del paciente en la sala de despertar o en la sala de readaptación al medio; c) hemorragia secundaria, tardía o diferida.
Un número importante de los sangrados se constatan a la finalización de la cirugía y tras la extubación, y el paciente retorna en ese mismo momento al quirófano para someterse a hemostasia. No se puede saber la inciden-cia real de esta situación, ya que no suele quedar reflejada en las historias clínicas y no se registra en los Siste-mas de Información. En cambio los registros sí incluyen la hemostasia en quirófano que aparece con un intervalo variable tras la cirugía, pero situado entre 1 hora y 4 horas después de la intervención. La Tabla 5 y la Figura 5 muestran los registros de hemorragias postamigdalectomía y postadenoamigdalectomía en el CMBD andaluz. Las evidencias más sólidas indican que en entornos hospitalarios que cumplan los estándares mínimos de calidad la probabilidad de sufrir una hemorragia pasadas 6 horas de la amigdalectomía y dentro de las primeras 24 horas se reduce hasta el punto de ser inferior al 0,01% de los pacientes. Sin embargo, la hemorragia tardía o diferida sí constituye una eventualidad más probable. Ésta tiene lugar fundamentalmente entre los días 7 y 15 del postope-ratorio y se relaciona con la caída de las escaras de cicatrización de los lechos amigdalinos; son más frecuentes en la población adulta que en la pediátrica, y en los últimos años se registra un incremento de su incidencia. Sobre este punto el debate científico se encuentra abierto: se ha relacionado con una modificación de la propia técnica quirúrgica, que ha pasado a ejecutarse parcial o completamente con instrumental de electrocoagulación y electrocorte, pero también se ha relacionado con la habilidad y experiencia de los cirujanos para la realización de ésta o de cualquier otra modalidad técnica. Independientemente de la causa, lo cierto es que esta hemorragia ocurre sistemáticamente en pacientes que están desarrollando esta parte de su postoperatorio en su domicilio. La probabilidad actual de hemorragia postamigdalectomía secundaria o tardía supera a la de hemorragia primaria, y en aras de la seguridad del paciente éste debería mantener una hospitalización de, al menos, 15 días, en preven-ción de la aparición de un sangrado, adoptando la misma actitud que hace aconsejar una estancia superior a 24 horas por la posibilidad de una hemorragia primaria.
En una anterior ponencia del IV Congreso Nacional de Cirugía Mayor Ambulatoria , la Dra. Rivas Lacarte ya presentó una completa síntesis de las evidencias disponibles referentes a los riesgos y resultados de la amigda-lectomía. Sus conclusiones no sólo están vigentes 4 años después, sino que la fuerza indiscutible de los hechos las reafirma: la inmensa mayoría de las complicaciones hemorrágicas ( igual que las restantes complicaciones ) tienen lugar dentro de las 4 primeras horas tras la operación, por lo que el alta es segura a las 4 horas.

Seguridad posquirúrgica y capacidad de respuesta del hospital frente a la aparición de complicaciones
El aspecto más relevante de la seguridad en el postoperatorio de la amigdalectomía está ligado a la infraes-tructura hospitalaria, y viene determinada por la capacidad de reacción del hospital ante la aparición de una com-plicación durante el postoperatorio del paciente.
La diferente organización de cada hospital y su nivel de complejidad son cruciales en este punto. La situa-ción difiere si en el hospital existen especialistas ORL de guardia de presencia física, si éstos se encuentran de guardia localizada, si el hospital dispone de instalaciones y personal de urgencias formados y entrenados en urgencias ORL, o si estas condiciones no tienen lugar. Pero la infraestructura y soporte hospitalario no resultan suficientes para ofrecer seguridad, ya que la clave de ésta reside en el tiempo que transcurre entre la aparición de una complicación y su resolución. En este período se producen 3 circunstancias consecutivas que inciden en la magnitud de la complicación:
· Detección.
· Asistencia.
· Resolución.
Un postoperatorio anómalo, es decir, en el que se produce una complicación, es seguro cuando la resolución de la complicación se produce dentro de un tiempo razonable. Un postoperatorio anómalo no es seguro cuando la resolución de la complicación excede de un tiempo razonable. No es fácil definir lo que se puede considerar un tiempo razonable, pero sí que se configura al menos con los siguientes criterios:
· No supone un riesgo vital o funcional para el paciente.
· No supone un agravamiento del estado clínico del paciente.
· No implica actuaciones médicas o quirúrgicas que se hubieran evitado con una atención más pre-coz.
· No crea una ansiedad innecesaria en el paciente y en sus familiares.
· No supone, en términos generales, una desatención del paciente.

La amigdalectomía en Andalucía: hospitalización convencional/cirugía mayor ambulatoria
Los datos de la evolución en la gestión quirúrgica de la amigdalectomía acontecida en Andalucía en los úl-timos 5 años permiten introducir análisis objetivos basados en evidencias procedentes de la práctica clínica, eludiendo el sesgo derivado del efecto Hawthorne.
La cirugía del anillo linfático de Waldeyer en su conjunto se incluye entre los 10 procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados en los hospitales andaluces, de forma similar a lo que ocurre en la mayoría de los servicios de salud españoles y del resto del mundo occidental. De este grupo de técnicas quirúrgicas ( amigdalec-tomía, adeno-amigdalectomía y adenoidectomía ), es la adenoidectomía la que constituye el mayor volumen quirúrgico, y la amigdalectomía aislada la que se practica en menor proporción de pacientes. Muchos artículos y documentos sumen al lector en la confusión al no ser suficientemente precisos a la hora de diferenciar las refe-rencias relativas a cada uno de los procedimientos quirúrgicos considerados, y no es fácil deducir si muchos de los resultados y conclusiones que se publican se refieren a la amigdalectomía, a la adenoidectomía o a la adeno-amigdalectomía, ni si contemplan grupos homogéneos ( por patologías, por edad, por técnica quirúrgica emplea-da, etc. ). En la presente ponencia se utiliza la codificación de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica ( CIE 9-MC ), para la designación específica de la intervención que se considere en cada momento .
La implantación y difusión de la cirugía mayor ambulatoria se ha producido en Andalucía a lo largo de la úl-tima década con una notable variabilidad. Aunque todas las especialidades quirúrgicas se han sumado, en mayor o menor grado, a esta forma de gestión quirúrgica, cada Servicio hospitalario ha seguido una dirección y un ritmo propios que configura un mapa final de grandes contrastes. Los Servicios de Otorrinolaringología de An-dalucía comparten esta situación: desde centros pioneros que constituyeron el motor de la implantación, hasta centros que no aceptan el modelo, pasando por toda la gama de posibilidades en las que, aún asumiendo la moda-lidad quirúrgica ambulatoria, no la aplican en toda su amplitud ni a todas las técnicas posibles. Esto es particu-larmente destacable en el caso de la amigdalectomía. La Tabla 3 recoge las intervenciones de amigdalectomía sola y la Tabla 4 las de adeno-amigdalectomía realizadas en cada uno de los hospitales andaluces. Los datos proceden del Conjunto Mínimo Básico de Datos de Andalucía ( CMBDA ), que es uno de los sistemas de infor-mación más fiable de los que dispone el Sistema Sanitario Público Andaluz, por cuanto incorpora la totalidad de informes de alta que se emiten en cada hospital y que incluyen una serie de items tanto de aspectos demográficos y administrativos como clínicos; los hospitales se agrupan en niveles según su complejidad organizativa y asis-tencial, desde los más complejos hospitales generales de especialidades de referencia ( nivel 1 ) hasta los hospi-tales generales básicos comarcales de menor complejidad y población adscrita ( nivel 4 ); el sistema de informa-ción distingue dos bases de datos diferentes en el CMBD, una referida a la hospitalización convencional y otra referida a los episodios de hospitalización quirúrgica de carácter ambulatorio; la codificación de los diagnósticos y de los procedimientos sigue la establecida por la CIE 9-MC.
El número total de amigdalectomías solas se fue reduciendo hasta el año 1999, a partir del cual se ha produ-cido un repunte que inicia una tendencia progresivamente creciente. Este aumento tiene lugar en el grupo de edad de pacientes mayores de 15 años. El análisis completo de este fenómeno escapa a las pretensiones de la presente ponencia, pero se relaciona con la disminución absoluta del número de indicaciones quirúrgicas de adeno-amigdalectomía en la edad pediátrica, persistiendo casos no intervenidos en la infancia con permanencia de la enfermedad amigdalar y que acaban siendo intervenidos en la edad adulta.
Durante este tiempo, la sustitución de la amigdalectomía ( la proporción de intervenciones que se ejecutan en régimen de cirugía mayor ambulatoria respecto al número total de intervenciones del mismo tipo efectuadas ) ha avanzado desde un 23% en 1997 hasta un 36% en 2001. La Figura 1 refleja esta tendencia. La Figura 2 mues-tra un gráfico comparativo de la situación de todos los hospitales en relación con su gestión de la hospitalización de la amigdalectomía en 2001. Las columnas indican la sustitución de la técnica quirúrgica en cada hospital. Es una imagen muy elocuente del grado de implantación de la cirugía ambulatoria en cada Servicio de ORL, pero la lectura definitiva del gráfico debe efectuarse a la luz de las Tablas 3 y 4: en hospitales con un reducido número de intervenciones anuales pocos casos son suficientes para influenciar notablemente en su porcentaje de sustitu-ción, mientras que en los hospitales con un gran volumen quirúrgico se requiere un mayor número de operacio-nes para modificar la proporción de las que se ejecutan bajo hospitalización convencional respecto a las que tienen lugar como cirugía ambulatoria.
El número total de adeno-amigdalectomías en Andalucía ha apreciado una lenta y progresiva reducción hasta unos niveles aparentes de estabilización en el último año considerado ( 2001 ). Durante este mismo tiempo se ha registrado un irregular avance en la sustitución de la técnica, encontrándose en 2001 que casi el 60% de los pro-cedimientos de adeno-amigdalectomía de Andalucía se ejecutan en régimen de cirugía mayor ambulatoria, tal como se puede apreciar en la Figura 3. La Figura 4 muestra similar variabilidad geográfica que en el caso de la amigdalectomía a la hora de asumir la cirugía ambulatoria en cada Servicio de ORL.
Las auditorías periódicas realizadas para verificar la robustez y precisión del CMBD revelan una menor con-cordancia y exactitud en los ingresos motivados por complicaciones y en los reingresos postquirúrgicos, al de-pender la codificación de los textos literales introducidos por los médicos en las historias clínicas y en los infor-mes de alta. También se ve afectada porque los criterios de selección de candidatos a CMA derivan hacia la hospitalización convencional a pacientes de un mayor riesgo hemorrágico potencial; porque las hemorragias secundarias no se suelen registrar en el CMBD de CMA al consumir al menos 1 estancia hospitalaria; y por otro lado el CMBD no tiene capacidad automática de relacionar el reingreso con el ingreso previo cuando se inscri-ben motivos de hospitalización diferentes. De esta manera no es posible determinar la tasa de hemorragias se-cundarias relacionada con la amigdalectomía ambulatoria, pero sí es posible equiparar la tasa de hemorragias secundarias con las hemorragias que precisan hemostasia en quirófano, ya que el resto suele manejarse de forma ambulatoria o con un ingreso de pocas horas en Observación del Servicio de Urgencias.

La experiencia de la Sección de ORL de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Universitario Virgen del Rocío
Esta Sección inició sus actividades de cirugía mayor ambulatoria en 1993, para integrarse en 1997 en la UCMA . Durante este tiempo y hasta 2001 se han intervenido 2.337 adeno-amigdalectomías y 1.766 amigdalec-tomías en régimen de cirugía ambulatoria. No se ha producido ninguna muerte, y las tasas de hemorragias se sitúan en 0,16% para las primarias y 0,12% para las secundarias. Los ingresos no programados fueron el 0,8%, y los reingresos por dolor o intolerancia a la ingesta el 0,46%.

Conclusiones
Resulta evidente que la cirugía mayor ambulatoria se encuentra inmersa en una discusión que sobrepasa el ámbito puramente médico, donde se entrecruzan numerosos argumentos de diferente origen y con muy distinta dirección y objetivos. El surgimiento y promoción de la cirugía mayor ambulatoria han coincidido en el tiempo con otros fenómenos del sector sanitario de gran calado médico y trascendencia social y mediática: la calidad asistencial, la medicina basada en la evidencia, la restricción presupuestaria y contención de costes, la gestión clínica. Eficacia, efectividad y eficiencia son conceptos íntimamente ligados a la calidad e inseparables entre sí. No es posible focalizar la calidad en un ahorro de costes sin que se mantenga la efectividad del procedimiento, y, por el contrario, se presenta como indefendible una opción terapéutica cuyos costes son desproporcionados fren-te a su efectividad.
Y en el centro de la balanza se sitúa el paciente. Recién entrada en vigor la Ley de Autonomía del Paciente , el médico se obliga a ser escrupuloso en ofrecer al paciente una información adecuada y precisa sobre las alter-nativas terapéuticas de que dispone y sobre los riesgos reales y posibles complicaciones que conllevan las dife-rentes opciones, de tal forma que pueda ejercer su consentimiento de una forma libre e informada. Sobre estos puntos, las evidencias proporcionan los fundamentos necesarios para facilitar la toma de decisiones, tanto a los médicos como a los pacientes, sobre datos lo más objetivos y sólidos posibles, restringiéndose al máximo la categoría de opinión personal que muchas veces impregna la relación médico-paciente.
La amigdalectomía no es una intervención inocua, pero en la actualidad puede llevarse a cabo en las mejores condiciones de seguridad y confortabilidad para el paciente. La mortalidad es una circunstancia excepcional, y el riesgo de sufrir complicaciones graves se circunscribe a las 4 primeras horas del postoperatorio. Mantener la hospitalización más allá de ese tiempo no aporta más seguridad clínica real cuando el paciente cumple los crite-rios que le permiten ser dado de alta hospitalaria.
La cirugía mayor ambulatoria no debería convertirse en una competición contra el reloj o contra el calenda-rio, sino en adaptar la estancia hospitalaria del paciente a sus auténticas necesidades clínicas y enmarcado en un conocimiento preciso de los riesgos y complicaciones a los que el paciente se somete en cada Servicio de ORL. Los Servicios que han asumido este nuevo concepto han sido capaces de transformar su práctica clínica y de mejorar su calidad asistencial. No debe infravalorarse a la amigdalectomía por el hecho de ser susceptible de realizarse en régimen ambulatorio, retornando a oscuros tiempos pasados de etiquetarla como una cirugía menor. La posibilidad de ofrecer al paciente cirugía ambulatoria en la amigdalectomía no debe hacer olvidar que se trata de un procedimiento de cirugía mayor, con pocos pero importantes riesgos, y que la seguridad del postoperatorio deriva de la más completa, adecuada y real información sobre el procedimiento, del cumplimiento de los crite-rios y requisitos que exige la cirugía mayor ambulatoria, y de la capacidad de reacción del hospital para la reso-lución de las complicaciones que puedan sobrevenir.

Tabla 1. Incidencia y tasas de hemorragia en los hospitales británicos. Fuente: Mathew Yung. Report of a Natio-nal Survey of Tonsillectomy. British Association of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons.

Tabla 2. Tasas de hemorragia postamigdalectomía en algunos hospitales británicos en relación con alguna modi-ficación introducida en la técnica quirúrgica. Fuente: Mathew Yung. Report of a National Survey of Tonsillec-tomy. British Association of Otorhinolaryngologists Head and Neck Surgeons.

Tabla 3. Número de amigdalectomías ( código 28.2 de la CIE-9 MC ) efectuadas en cada uno de los hospitales andaluces desde 1997 hasta 2001. Leyenda: CONV= hospitalización convencional; CMA= cirugía mayor ambu-latoria.

Tabla 4. Número de adeno-amigdalectomías ( código 28.3 de la CIE-9 MC ) efectuadas en cada uno de los hos-pitales andaluces desde 1997 hasta 2001. Leyenda: CONV= hospitalización convencional; CMA= cirugía mayor ambulatoria.

Figura 1. Sustitución de la amigdalectomía ( código 28.2 ) en el total de hospitales andaluces desde 1997 hasta 2001. En el interior de cada columna se incluye el nº de procedimientos efectuados en cada una de las modalida-des quirúrgicas.

Figura 2. Sustitución de la amigdalectomía ( código 28.2 ) en cada uno de los hospitales andaluces, agrupados por niveles de complejidad, en el año 2001.

Figura 3. Sustitución de la adeno-amigdalectomía ( código 28.3 ) en el total de hospitales andaluces desde 1997 hasta 2001. En el interior de cada columna se incluye el nº de procedimientos efectuados en cada una de las modalidades quirúrgicas.

Figura 4. Sustitución de la adeno-amigdalectomía ( código 28.3 ) en cada uno de los hospitales andaluces, agru-pados por niveles de complejidad, en el año 2001.

Figura 5. Gráfico comparativo de la incidencia registrada en los Sistemas de Información Hospitalarios andalu-ces de hemorragias primarias y secundarias postamigdalectomía y postadenoamigdalectomía con retorno al qui-rófano para los años 1997 al 2001.

Leyenda: CONV= hospitalización convencional; CMA= cirugía mayor ambulatoria.

Referencias bibliográficas

Hemorragias primarias Hemorragias secundarias
nº de casos tasa nº de casos tasa
Hospitalización convencional 1997 23 0,77 33 1,10
Cirugía mayor ambulatoria 1997 3 0,25 0 0,00
Hospitalización convencional 1998 16 0,74 36 1,67
Cirugía mayor ambulatoria 1998 5 0,31 0 0,00
Hospitalización convencional 1999 20 0,89 37 1,64
Cirugía mayor ambulatoria 1999 2 0,15 0 0,00
Hospitalización convencional 2000 29 1,39 21 1,01
Cirugía mayor ambulatoria 2000 3 0,21 0 0,00
Hospitalización convencional 2001 27 1,42 31 1,64
Cirugía mayor ambulatoria 2001 3 0,18 0 0,00
Tabla 5. Incidencia y tasas anuales ( en porcentaje sobre el total de amigdalectomías y adeno-amgidalectomías ) de los dos tipos de hemorragias postamigdalectomía y postadenoamigdalectomía en cada modo de gestión del postoperatorio desde 1997 a 2001 registrados en el CMBD andaluz.