La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) puede considerarse “ideal” para algunas indicaciones quirúrgicas otorrinolaringológicas. Ideal para el paciente, puesto que “hace las cosas fáciles” para el mismo, lo cual significa muchas cosas, entre otras que, sin duda, disminuye la ansiedad y la angustia que genera toda cirugía, todo acto que requiera entrar en quirófano.

De alguna manera, la no necesidad de ingreso y el regreso precoz al domicilio facilita positivamente la intervención quirúrgica para el paciente. Ideal para el sistema sanitario, puesto que evita ingresos, reduce gastos y agiliza la asistencia, optimizándola. Ideal para el cirujano otorrinolaringólogo (ORL), puesto que, garantizada la calidad y seguridad del pre, per y postoperatorio, evita los riesgos del ingreso hospitalario y colabora en el bienestar del paciente y en la exigencia social de racionalizar los limitados recursos disponibles.

Sin embargo, la cabeza y el cuello, zonas anatómicas de actuación del ORL, son complejas y de alto riego quirúrgico. Es por ello que muchas indicaciones quirúrgicas son imposibles para la CMA y algunas más están sometidas a discusión. Justamente en esta mesa redonda trataremos de los tres supuestos, en mi opinión más conflictivos, de tratamientos quirúrgicos ORL actualmente en discusión: la amigdalectomía, la septorrinoplastia y la cirugía endoscópica nasosinusal.
La contraindicación a realizar una técnica quirúrgica en la unidad de CMA vendrá dada, desde el punto de vista del ORL, por la seguridad para el paciente de falta de complicaciones relacionadas con el traslado a su domicilio en el postoperatorio inmediato. A su vez , esta seguridad estará en relación con la frecuencia y gravedad de las complicaciones postoperatorias inmediatas y su relación con la movilización precoz del paciente al abandonar el hospital.

La amigdalectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentemente realizadas, pero para el ORL sigue siendo una intervención estresante, sobre todo si en la experiencia del cirujano existe algún episodio de hemorragia postamigdalectomía. Este episodio siempre existirá si la experiencia es lo suficientemente dilatada. En caso contrario sólo será necesario dejar pasar el tiempo para que aparezca.
Creo que estaremos todos de acuerdo en que la amigdalectomía del adulto es una cirugía de alto riesgo y requiere siempre un ingreso mínimo de 24 horas. Pero, ¿Qué ocurre con la amigdalectomía en el niño?. Tres son los problemas del postoperatorio inmediato que deberemos considerar:

a) La alimentación: al niño le duele la garganta y no quiere comer, ni siquiera tomar líquidos. Este hecho desencadena una acetonemia que desencadenará :
b) Los vómitos: Los vómitos pueden ser por la acetonemia, que se incrementará con los mismos. El aliento cetósico es difícil de percibir, dada la fetidez del aliento propia del período postamigdalectomía. Se establecerá un círculo vicioso que requerirá el mantenimiento de perfusiones intravenosas. Los vómitos pueden ser también la manifestación de una hemorragia actual o pasada.
c) La hemorragia postamigdalectomía precoz: Esta hemorragia puede ser desde banal hasta grave, pero es una complicación temible y temida en el niño por dos razones:
-el niño deglute la sangre y la manifestación será tardía, siempre acompañada de un síndrome hemorrágico: niño pálido, agitado, sudoroso, extremidades cubiertas de sudor frío, pulso acelerado, tensión arterial baja.
-el niño no colabora absolutamente nada, más bien todo lo contrario, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.
Se plantean dos preguntas básicas:

1.- ¿Favorece la movilización precoz, el traslado al domicilio, esta hemorragia?.
2.- Los padres u otros familiares serán capaces de detectar los signos indirectos del sangrado que el niño deglute?.

No existe actualmente consenso sobre la amigdalectomía ambulatoria, puesto que, dependiendo de los centros y de los países las indicaciones van desde el alta inmediata al ingreso durante una semana. Sí parecen coincidentes los siguientes principios:
a.-En niños menores de 4 años y en adultos y niños mayores de 15 años las complicaciones son significativamente más frecuentes y graves, por lo que se recomienda el ingreso 24 horas.
b.-La cirugía ambulatoria en la amigdalectomía sólo puede practicarse en sujetos sanos.
c.-Una hipertrofia amigdalina importante que genere un SAOS, exigiría un ingreso mínimo de 24 horas, por el riesgo de edema de pulmón postoperatorio.
d.-La amigdalectomía ambulatoria sólo puede llevarse a cabo en un medio donde sea posible que el operado llegue al hospital en muy poco tiempo en caso de una complicación en el postoperatorio.
e.-El traslado del paciente a su domicilio debe ser cómodo y corto.
Creo que es sobre la base de estas dos cuestiones que hay que afrontar la discusión de pertinencia o no de la amigdalectomía en la CMA.

La septorrinoplastia es el procedimiento quirúrgico por el que se corrigen en un mismo tiempo las deformidades del tabique y de la pirámide nasal. El otorrinolaringólogo realiza una cirugía funcional, para restablecer una ventilación nasal, y para ello muchas veces es necesario actuar sobre estos dos elementos anatómicos.

La septorrinoplastia incluye diferentes grados quirúrgicos, en función de las deformidades a tratar. Puede tratarse de una alteración de los dos tercios distales cartilaginosos de la pirámide nasal, como acontece por ejemplo en las disfunciones de la válvula nasal, con una pirámide ósea indemne. O puede tratarse de una laterorrinia, de una hipertrofia del dorso o de un hundimiento del mismo. Las actuaciones sobre la pirámide ósea requerirán la realización de osteotomías. Habitualmente en estos casos el tiempo quirúrgico es prolongado y en el postoperatorio se produce edema y hematoma periorbitarios.
Las complicaciones precoces de la septorrinoplastia son poco frecuentes y, normalmente, acontecen durante la cirugía: hemorragia, rinolicuorrea, complicaciones orbitarias. Probablemente el paciente podría ser remitido a su domicilio a las pocas horas de la cirugía. Las limitaciones para ello están en relación con:

a) Una cirugía prolongada que requiere una anestesia prolongada.
b) El disconfort físico y psíquico que produce el edema y hematoma periorbitarios.
c) En pacientes con alteraciones respiratorias, cardiovasculares o diabéticos insulinodependientes, ya que el taponamiento nasal tiende a descompensar estos procesos.
d) Un sangrado, aunque leve pero persistente que incomode al paciente e intranquilice al médico.
e) El traslado al domicilio del paciente debe ser cómodo y corto

La cirugía endoscópica nasosinusal (CENS) es una técnica ya plenamente desarrollada y habitual en todos los hospitales. Supone importantes beneficios para el paciente frente a los abordajes externos pero es también fuente de graves complicaciones:
Complicaciones mayores de la CENS en el postoperatorio inmediato:

a) Orbitarias: pérdida de visión, diplopia, hematoma orbitario
b) Cerebrales: rinolicuorrea, meningitis y absceso cerebral, hemorragia cerebral focal
c) Hemorrágicas: lesión de la arteria carótida interna, hemorragias nasales que requieren transfusión, por lesión de las arterias etmoidales o esfenopalatinas.
Complicaciones menores de la CENS en el postoperatorio inmediato
a) Enfisema periorbitario
b) Equimosis periorbitaria
c) Broncoespasmo, en relación con la patología tratada.
Todas estas complicaciones están en relación directa con la experiencia del cirujano y su curva de aprendizaje. En conjunto las complicaciones mayores acontecen aproximadamente en el 1% de las intervenciones y las menores en el 7%.
Existen diferentes grados en esta cirugía: etmoidectomía anterior, anterior y posterior, con y sin esfenoidectomía, con o sin abordaje de los senos maxilares y frontales, unilateral o bilateral. Los riesgos de la cirugía se irán incrementando cuanto más extensa sea la patología a tratar. La posibilidad de poder remitir al paciente a su domicilio el mismo día de la intervención dependerá de la agresividad de la cirugía y de la ausencia de complicaciones. Así mismo deberían quedarse 24 horas en el hospital los pacientes que:
a) Tengan problemas médicos: cardiovasculares, respiratorios, diabetes, etc.
b) En los que no se controle adecuadamente el dolor y las naúseas o vómitos
c) Tengan una hemorragia persistente, aunque leve
d) El traslado a su domicilio suponga un viaje largo y/o incómodo
En cirugías cortas, pacientes sanos, sin complicaciones y de traslado rápido y cómodo a su domicilio, la CMA resulta adecuada para la CENS.

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